Édouard Philippe : « On n’avancera pas sans les médecins » 1/2

« La santé est au cœur des priorités du gouvernement », assure Édouard Philippe qui maintient « toute sa confiance » à Agnès Buzyn et se défend de réduire son leadership. Dans un entretien exclusif au « Quotidien », le Premier ministre juge « essentiel » de « transformer en profondeur » notre système de santé « en ville comme à l’hôpital ». Tout est au programme : évolution des modes de rémunération, réforme des études médicales, nouvelle régulation des dépenses de soins de ville et virage numérique !

Crédit Photo : JOEL SAGET

LE QUOTIDIEN : Après avoir lancé le plan « déserts médicaux » en octobre, vous êtes intervenu le 13 février pour annoncer un plan de transformation du système de santé. Cette implication personnelle signifie-t-elle que la réforme de la santé est une priorité pour le gouvernement ? Votre initiative ne risque-t-elle pas de réduire le leadership d’Agnès Buzyn sur ce dossier ?

EDOUARD PHILIPPE : C’est mal me connaître. Agnès Buzyn a toute ma confiance et elle est aux avant-postes de cette réforme. Mon implication signifie que la santé est au cœur des priorités du gouvernement.

Notre pays a la chance d’avoir un système de santé doté de professionnels de très grande valeur qui nous permet d’avoir l’une des meilleures espérances de vie au monde. Mais ce système n’est pas parfait, quand on voit par exemple la trop faible place de la prévention ou les difficultés d’accès aux soins que rencontrent certains de nos concitoyens. Il est donc essentiel de le transformer en profondeur en faisant évoluer les organisations, en ville comme à l’hôpital. C’est la mission d’Agnès Buzyn, qui a déjà en quelques mois su prendre plusieurs décisions courageuses, comme sur les vaccins ou sur le tabac.

Quel jugement portez-vous sur l’action réalisée sous le quinquennat Hollande ? Des erreurs, des retards sont-ils imputables à la précédente équipe gouvernementale ?

Ces dernières années, on a vu se développer la chirurgie ambulatoire ou des modes d’exercice pluri-professionnels en ville par exemple. Mais les règles qui régissent le système de santé ont, elles, assez peu changé : les modes de rémunération, par exemple, n’ont connu que quelques ajustements à la marge. C’est ce décalage entre des aspirations au changement des professionnels et un système qui reste rigide qui crée aujourd’hui des tensions et des difficultés.

C’est tout cela qu’il faut transformer en profondeur et c’est le sens des cinq chantiers structurants que nous avons lancés : remettre au cœur de l’exercice la qualité et la pertinence, repenser le financement, accélérer le virage numérique, et mieux adapter nos ressources humaines et notre organisation territoriale des soins.

À Eaubonne, vous avez fait le constat de médecins épuisés. Comment redonner du sens à ce métier de soignant ?

Ce constat est effectivement partagé et nous devons y remédier. Le sens qui doit prévaloir est celui de l’intérêt du patient. En luttant contre les actes inutiles grâce à la pertinence ou en facilitant la coordination entre professionnels via les outils numériques et des modes de rémunération innovants, nous redonnons du temps aux soignants et du sens à leur engagement. Ce doit être notre seule boussole. Cela prendra un peu de temps bien sûr, mais je sais que tous les professionnels sont prêts à avancer rapidement.

Votre réforme « en profondeur » du financement des soins pourrait-elle déboucher sur une remise en cause des modes de rémunération actuels : T2A à l’hôpital et paiement à l’acte en ville ?

Les modes de rémunération doivent évoluer. La T2A à l’hôpital ne doit pas être supprimée mais doit être complétée : d’autres rémunérations prenant mieux en compte les parcours, la qualité, les missions de service public, la prévention, doivent être créées. C’est du reste le chemin qu’ont emprunté de nombreux pays qui étaient également à la T2A. Les rémunérations en ville doivent également évoluer selon les mêmes principes, en les adaptant.

Vous avez estimé la semaine dernière que « l’acte médical est toujours un acte important, jamais anodin ». Quel serait pour vous le juste prix d’une consultation ?

Justement, à l’avenir on ne raisonnera plus seulement avec cette grille de lecture. Les actes médicaux ne disparaîtront pas, naturellement. Mais selon qu’il s’agisse d’un suivi de maladie chronique, d’une consultation ponctuelle, ou d’une action de prévention, la façon dont on le rémunère ne sera pas nécessairement la même.

L’accent mis par le gouvernement sur la régulation des dépenses de ville fait craindre à certaines organisations de médecins libéraux un retour de la maîtrise comptable, voire l’avènement d’une médecine fonctionnarisée. Que leur répondez-vous ?

Il faut dire la vérité : maîtriser la croissance des dépenses de santé reste une nécessité. Depuis 2010, l’ONDAM a toujours été respecté. Pour autant, quand on y regarde de plus près, on constate que les dépenses de l’ONDAM « soins de ville », qui, soit dit en passant, ne contiennent pas uniquement les rémunérations des professionnels libéraux, mais aussi les prescriptions de médicaments, les arrêts de travail, ont plutôt eu tendance à dépasser leurs objectifs ces dernières années. Cela justifie donc que l’on réfléchisse, sereinement et collectivement, avec les professionnels, à de nouveaux outils. Quand nous parlons qualité et pertinence des soins avec la ministre, je crois qu’on est très loin de la maîtrise comptable.

Le « virage ambulatoire » semble plus que jamais dans les objectifs du gouvernement. Jusqu’où comptez-vous aller ? Nos hôpitaux sont-ils prêts ? Et la collaboration ville hôpital est-elle à la hauteur ?

Le développement de la chirurgie ambulatoire ces dernières années démontre, s’il en était besoin, que nos hôpitaux et nos cliniques savent s’adapter et mettre en œuvre de grands changements organisationnels. La prochaine étape concerne la médecine ambulatoire : dès cette année les tarifs T2A commenceront à inciter à son développement. Le défi est grand, pour les hôpitaux comme pour la ville ; il nous faut développer encore plus les liens ville hôpital, c’est un enjeu important pour le bon déroulement du parcours du patient. Mais je ne doute pas un seul instant qu’il sera relevé.

Vous avez confirmé une baisse imminente des tarifs hospitaliers. N’est-ce pas contradictoire avec les louanges que vous adressez au secteur ?

Le système fondé exclusivement sur l’acte, ou l’activité, amène mécaniquement à ce type de régulation. C’est aussi pour cela qu’il faut sortir de cette logique. La transformation proposée doit nous y aider. Et parce qu’il faut accompagner les professionnels qui vont conduire ces changements, nous avons dégagé 100 millions d’euros de ressources nouvelles par an, hors ONDAM, pour conduire le plan de transformation du système de santé. Ce changement est indispensable et nous voulons nous donner les moyens de le réussir, pour les patients, pour les soignants.

Dans votre ambition réformatrice, misez-vous particulièrement sur la nouvelle génération médicale ?

Les jeunes professionnels, qui sont d’ailleurs souvent des professionnelles, que j’ai pu rencontrer ont une envie de changement qui, me semble-t-il, est parfaitement en adéquation avec les lignes que nous avons tracées, qu’il s’agisse des modes d’exercice ou de l’organisation du système. Je compte bien sur leur implication et leurs talents pour aider à la transformation.

Vous ouvrez une réflexion « sans tabou » sur le numerus clausus, d’une part, et sur l’avenir des ECN, d’autre part. Faut-il supprimer ces modalités de sélection, emblématiques des études de médecine ?

Vous le rappelez vous-même : une réflexion sans tabou. Nous avons ouvert le temps de la concertation, il faut qu’elle aille à son terme. Puis nous déciderons. Mais à l’évidence, le fonctionnement actuel des études de médecine mérite une profonde évolution.

On entend souvent dire qu’on ne peut pas réformer la santé contre les médecins. Est-ce aussi votre analyse ?

C’est ma conviction. Les médecins sont au cœur de notre système de santé, il est évident que l’on n’avancera pas sans eux ! Mais tous ceux avec qui j’échange me disent la même chose : il faut profondément changer le système dans toutes ses dimensions. Je sais qu’ils y sont prêts.

Sur les questions de fin de vie et d’assistance médicale à la procréation, le gouvernement compte-t-il bouger ? Allez-vous calquer votre position sur les résultats des états généraux de la bioéthique ?

Les états généraux de la bioéthique se déroulent de janvier à avril, sous l’égide du comité consultatif national d’éthique, qui publiera ensuite un avis avant l’été. Laissons le débat se dérouler, un débat que je souhaite large et apaisé. Les décisions viendront ensuite. Sur la fin de vie, la priorité est d’évaluer la mise en œuvre de la loi Claeys-Leonetti, qui est encore très récente. L’IGAS remettra un rapport à la ministre de la santé en mars.

Le gouvernement penche pour la contraventionnalisation de l’usage du cannabis. Cela signifie-t-il que le débat sur la dépénalisation est clos ?

Le gouvernement n’est pas favorable à la dépénalisation de l’usage des produits stupéfiants dont fait partie le cannabis. Par contre nous considérons que la prison n’est pas la réponse adaptée. Il nous faut également mettre l’accent sur la prévention avant tout chez les plus jeunes.

Source : Édouard Philippe : « On n’avancera pas sans les médecins »

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« Le temps des rafistolages est révolu », lance Édouard Philippe qui ouvre cinq chantiers sur la santé

eaubonne

C’était un grand « discours de la méthode », selon plusieurs responsables syndicaux. Sans citer Descartes – mais Maylis de Kerangal, auteure de « Réparer les vivants » – le premier ministre Édouard Philippe a annoncé ce mardi, à l’hôpital Simone Veil d’Eaubonne (Val d’Oise), les grands axes et l’agenda de « la stratégie de transformation du système de santé », sans dévoiler à ce stade de mesures très concrètes.

Aux côtés de la ministre de la Santé Agnès Buzyn, qui n’a pas pris la parole, Édouard Philippe a égrené les « faiblesses » du système de santé français avant de décliner cinq grands chantiers « pour passer d’un système cloisonné, fondé sur les soins curatifs tarifés à l’acte, une course aux volumes et une régulation budgétaire à un système tourné vers la prévention, la coordination, la qualité, l’accès aux soins ».

Miser sur la qualité des parcours

Première pierre de ce chantier, la qualité des soins et la pertinence des actes, priorité déjà évoquée par Agnès Buzyn. « Pourquoi fait-on deux fois plus de césariennes dans les Alpes-de-Haute-Provence ou en Lozère, que dans l’Yonne ou le Loir-et-Cher ? », interroge le chef du gouvernement, soulignant « des variations qui coûtent cher ». D’ici à cet été, les conseils nationaux professionnels (CNP) des différentes spécialités et le Collège de médecine générale devront proposer des actions pour améliorer la pertinence des soins.

Dans la même veine, la Haute autorité de santé (HAS) proposera dès cette année des indicateurs de « qualité des parcours » portant sur les dix pathologies les plus fréquentes, qui seront systématisés en 2019, et intégrés aux travaux sur les modèles de financement. La satisfaction des patients devra être systématiquement mesurée.

Une task force du financement

Si l’acte médical est un acte « important, jamais anodin », son financement a atteint ses limites, trop cloisonné, valorisant la quantité et non la qualité, tranche Edouard Philippe. À l’hôpital, l’enjeu n’est pas de supprimer la T2A mais de « rééquilibrer » le financement, indique Matignon, en y intégrant des objectifs plus collectifs et de nouvelles pratiques de soins ambulatoires et d’hospitalisation à domicile. Des expérimentations de financements innovants interviendront en ce sens, à la faveur de l’article 51 de la loi Sécu 2018.

Au-delà, le Premier ministre annonce « une réforme en profondeur du financement des soins » en France. Une « task force » pilotée par Jean-Marc Aubert, actuel directeur de la DREES, proposera des modèles de financement nouveaux d’ici à la fin 2019. Objectif : la fin de la logique inflationniste et la valorisation des logiques de parcours et de prévention, en ville comme à l’hôpital.

Le financement des soins reposera à 50 % maximum de tarification à l’activité. « On doit travailler pour trouver les 50 % restants », souligne l’ex-maire du Havre. La médecine de ville devra faire ce travail, ce qui commande un vaste chantier de diversification des modes de rémunération (à décliner dans la convention). Enfin, la ministre de la Santé devra formuler des propositions d’ici à cet été pour « améliorer la régulation de l’ONDAM », et notamment celui des soins de ville.

Au passage, le Premier ministre a précisé que les tarifs hospitaliers – à nouveau annoncés à la baisse au grand dam des fédérations hospitalières – intégreraient dès cette année une « forte incitation » à la médecine ambulatoire, au-delà de la seule chirurgie.

Cap sur numérique

Le numérique est le troisième chantier. Alors que la tarification de la télémédecine est actuellement négociée entre l’assurance-maladie et la profession, le chef du gouvernement fixe trois objectifs supplémentaires : « l’accessibilité en ligne pour chaque patient de ses données médicales », la « dématérialisation de l’intégralité des prescriptions » et la simplification du partage de l’information entre les professionnels de santé d’ici à 2022.

Pour y parvenir, une mission désormais unique « E-santé » sera créée au sein du ministère de la Santé. Cette mission coordonnera le pilotage des programmes soutenus par le Grand plan d’investissement, et veillera à la cohérence des projets comme le déploiement du dossier médical partagé (DMP) à l’automne 2018.

Réfléchir sans tabou au numerus clausus

Le quatrième chantier concerne les ressources humaines. Peu de nouveautés ont été dévoilées quant à la formation des futurs médecins. Outre le développement déjà annoncé des pratiques avancées en soins infirmiers, Édouard Philippe a rappelé la mise en place prochaine du service sanitaire des étudiants en santé, qui fera l’objet d’un rapport « ciselé », rendu très prochainement.

Les dysfonctionnements des études de santé devront, en parallèle, être corrigés indique Edouard Philippe, notamment « l’effroyable gâchis de la première année ». Des réflexions seront menées « sans tabou » sur le numerus clausus. Suppression, augmentation, variation : tout est ouvert.

La réflexion se poursuit aussi sur la réforme du deuxième cycle et l’avenir des épreuves classantes nationales (ECN). Des mesures législatives sont attendues au début de l’année 2019.

Améliorer la qualité de vie au travail

Le locataire de Matignon – qui reconnaît la souffrance, le découragement et parfois l’épuisement des soignants à l’hôpital comme en ville – veut redonner du sens à « l’engagement » des personnels hospitaliers. « Un travail doit être mené sur la gestion du changement et des organisations de travail au sein des établissements publics et privés », précise Édouard Philippe.

Un observatoire national de la qualité de vie au travail des professionnels de santé sera installé afin de dresser un état des lieux et de « traiter le mal à la racine ». Objectif : que les drames « qui ont concerné aussi bien des médecins à l’hôpital ou en ville, des internes ou des personnels soignants »ne se reproduisent plus.

Des expérimentations pionnières exemplaires

Dernier chantier : l’organisation territoriale. Au menu, la structuration des soins de ville… par les professionnels eux mêmes, « et non par l’État ». L’exercice isolé doit devenir « l’exception », prévient Edouard Philippe. La méthode proposée est assez originale. D’ici à fin 2018, un appel à projets sera lancé pour identifier « trois à cinq territoires » avec des modèles d’organisation « totalement nouveaux, qui prennent en charge la santé de toute une population ». 

La règle est de pouvoir accéder « très vite » aux soins du quotidien, mais aussi, quand c’est nécessaire, aux soins pointus. « Les groupements hospitaliers de territoire constituent une première étape, mais il y aurait beaucoup à dire sur la façon dont ils se mettent en place », assène le premier ministre.

La méthode ? Trois mois de concertation 

Place désormais à une concertation (territoriale et nationale) de mars à mai 2018, soit trois mois. Un brainstorming numérique est également prévu. Quant au financement de ces chantiers de transformation du système de santé, 100 millions d’euros y seront alloués annuellement en plus de l’ONDAM (objectif national de dépenses d’assurance-maladie). Ces moyens doivent permettre de mettre fin « au temps des rafistolages »… 

Source : « Le temps des rafistolages est révolu », lance Édouard Philippe qui ouvre cinq chantiers sur la santé